Tipo de Documento (*)
DNICEPasaporteRUC

Número de Documento (*)

Nombres (*)

Apellido Paterno (*)

Apellido Materno (*)

Teléfono / Celular (*)

Correo Electrónico (*)

Domicilio / Dirección (*)

¿Es menor de edad?
Sí

Nombre de Apoderado (Si es menor de edad)

---

Tipo de Bien Contratado (*)
ProductoServicio

Monto Reclamado en Soles (*)

Descripción del Producto o Servicio (*)

---

Tipo de Registro (*)
Reclamo (Disconformidad con el producto/servicio)Queja (Malestar con la atención)

Detalle de los hechos (*)

Pedido o Solución esperada (*)

Acepto los términos y declaro que los datos son verídicos.